Choroba z Lyme (borelioza i inne) 1.Ukąszenie kleszcze Nie Tak Nie wiem 2.Rumień wędrujący potwierdzony przez internistę Nie Tak 3.Zmiana skórna przypominająca rumień wędrujący niepotwierdzony przez internistę (jeżeli w punkcie 2 zostało zaznaczone nie, proszę zaznaczyć nie) Nie Tak 4.Seropozytywne wyniki badań krwi (Western Blot) Nie Tak 5.Stwierdzenie DNA B. Burgdoferi (PCR) Nie Tak 6.Gorączki, poty, dreszcze, fale gorąca (nie wynikające z menopauzy) Nie Tak 7.Wędrujące bóle stawów, obrzęki stawów Nie Tak 8.Zmiana masy ciała (przybranie/utrata) z n ieznanych powodów Nie Tak 9.Wysypka skórna Nie Tak 10.Zmęczenie, ociążałość, słaba kondycja Nie Tak 11.Wypadanie włosów z nieznanych powodów Nie Tak 12.Nawracające bóle gardła Nie Tak 13.Obrzęk wezłów chłonnych Nie Tak 14.Bóle jąder Nie Tak 15.Zaburzenia cyklu miesięcznego u kobiet Nie Tak 16.Dysfunkcja pęcherza moczowego Nie Tak 17.Utrata libido i sprawności seksualnej Nie Tak 18.Nawracające bóle zołądka Nie Tak 19.Zaburzenia jelitowe (rozwolnienia, zatwradzenia) Nie Tak 20.Kaszel, trudności w oddychaniu Nie Tak 21.Palpitacje serca, skoki pulsu, bloki serca, kłucia w klatce piersiowej Nie Tak 22.Zaburzenia snu (zbyt krótki, przerywany) Nie Tak 23.Sztywność stawów Nie Tak 24.Sztywność karku, trzeszczenie w karku Nie Tak 25.Bóle i kurcze mięśni Nie Tak 26.Tiki mięśni twarzy, paraliż twarzy Nie Tak 27.Bóle głowy Nie Tak 28.Zaburzenie czucia Nie Tak 29.Zaburzenia widzenia (plamy, podwójne lub rozmyte widzenie, wrażliwość na światło) Nie Tak 30.Zaburzenia słuchu (szumy, trzaski, nadwrażliwość na dźwięki) Nie Tak 31.Lekkomyślność, otumanienie Nie Tak 32.Choroba lokomocyjna, zawroty głowy, zaburzenia równowagi Nie Tak 33.Drżenia Nie Tak 34.Trudności z myśleniem, zamieszanie Nie Tak 35.Problemy z koncentracją, czytaniem Nie Tak 36.Zapominanie, kłopoty z pamięcią krótką Nie Tak 37.Zaburzenia orientacji w przestrzeni, gubienie się, chodzenie w niewłaściwe miejsca Nie Tak 38.Zmiany nastroju, depresja, drażliwość Nie Tak
